そのMイドorナーSの印象は？　
大変良かった　 良かった　 普通　 悪かった　 最悪

メイドから受けたサ−ビス内容は？（複数選択）
Dキス　 全身リップ　 パイズリ　 生フェラ　 玉舐め ６９　 素股 口内無制限発射　
拘束　 前バイブ責め　 オナニー鑑賞　 アナル責め 放尿鑑賞　 ローション 羞恥プレイ
命令　 よがりハケ　 拡大鏡　 ペンライト　 全身奉仕 縛り　 アナルバイブ責め ソフトムチ サ−ビスを受けていない

ナーSから受けたサ−ビス内容は？（複数選択）
Dキス　 全身リップ　 パイズリ　 生フェラ　 玉舐め ６９　 素股 口内無制限発射　
言葉責め　 目隠し・各種拘束　 パウダー性感　 ローション性感 乳首責め　 顔面騎乗
ペ○ス責め 亀頭責め　 玉責め　 寸止め地獄　 強制連続発射　

フィニッシュは？
口内発射　 素股　 手　 パイズリ　 していない

MイドorナーSの接客態度はいかがでしたか？
大変良かった　 良かった　 普通　 悪かった　 最悪

次回も同じMイドorナーSを指名しますか？
指名する　 わからない　 指名しない

MイドorナーSのプレイの点数は？（100点満点）　 点

その点数の理由を簡単にお聞かせ下さい。

ご紹介した女の子の特に良かったところ、もしくは
「ここを直せばもっと魅力的になるよ」等アドバイスがありましたらお聞かせ下さい。

当店のご利用は何回目ですか？　 回目

初めての方は何をご覧になって当店をお知りになりましたか？
INTERNET　 雑誌等　 新聞　 紹介　 その他
　　選ばれた項目の媒体名（雑誌名）や番組を入力して下さい。
　　
　　例：ラブギャラリーホームページ

従業員の電話や受付時の応対はいかがでしたか？
大変良かった　 普通　 不快だった

当店全体に点数をつけると何点ですか？（100点満点）　 点

その点数の理由を簡単にお聞かせ下さい。

当店のHP、お客様への対応で気になる点がございましたらお聞かせ下さい。

数ある風俗店の中から、当店をお選び頂いた理由等ありましたらお聞かせ下さい。

ご意見・ご要望・MイドorナーSへのメッセージがありましたらご記入下さいませ。

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